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note sur le rapport chadelat une architecture de la prise en charge des soins

Chadelat a réfléchi sur la répartition des interventions entre les assurances -maladie obligatoires et complémentaires en matière de dépenses de santé ».Son rapport est une "boite à outils" qui alimente la réflexio gouvernementale

Note de synthèse et éléments d’analyse du rapport Chadelat ( )

1-Un constat : les dépenses de santé augmentent et leur part dans le PIB s’accroît
La France est au 4e rang mondial avec 9,5% du PIB consacré aux dépenses de santé (derrière les Etats-Unis, l’ Allemagne et la Suisse)
La croissance un peu stabilisée entre 1993 et 2000, a repris avec un rythme soutenu, comme dans tous les pays de l’OCDE.
L’augmentation de l’offre de soins, le vieillissement de la population, le progrès médical, l’augmentation de la demande liée à l’accroissement des revenus, sont les principales raisons avancées. Il est rappelé que 5% des malades génèrent 50% des dépenses et que 70% des dépenses proviennent des 6 derniers mois de la vie humaine ( )

Les dépenses de santé sont prises en charge par 3 catégories « d’acteurs » :
- Les régimes obligatoires (les principaux sont le régime général, les régimes agricoles, les régimes non salariés non agricoles).Ils sont les garants de la solidarité en matière de risque maladie. C’est ce principe qui justifie leur monopole sur le champ qu’ils couvrent et le fait qu’ils ne relèvent pas du droit communautaire de la concurrence.
- Les régimes complémentaires sont nombreux (en 2002, environ 1300 mutuelles, 51 institutions de prévoyance et 118 entreprises d’assurance privées) tous soumis désormais aux règles de concurrence ; mais les 20 premières (8 mutuelles,7 IP, 5 entreprises) représentent 32 % du « marché », qui est très concurrentiel. Le mouvement de concentration devrait s’accélérer.
- les ménages, (essentiellement par le biais du forfait hospitalier et du ticket modérateur)
L’ AMO prend en charge un peu plus des ¾ des dépenses, les complémentaires 12%, les ménages 11%.La répartition varie selon la nature des dépenses. L’ AMC est réduite en matière hospitalière, importante sur les médicaments, majoritaire sur le dentaire et l’auditif (globalement en 9 ans, AMO = -0,5, part de l’AMC = +2).
Selon le rapport, la société « a pris acte que le niveau de la couverture de base ne suffisait pas à garantir un accès satisfaisant aux soins et qu’elle devait être complétée par une couverture complémentaire ».

Avec la création de la CMU, la couverture par l’ AMO est quasi complète (en y ajoutant l’ AME pour les étrangers en situation irrégulière).
L’état a facilité l’accès aux dispositifs complémentaires facultatifs par des dispositions fiscales : déductions sur cotisations et réductions d’assiette de charges sociales pour les contrats d’entreprises (particulièrement avantagés), avantages fiscaux aux travailleurs indépendants, exonération de la taxe de 7 % sur les contrats d’assurance santé dits « solidaires », et création de la CMU complémentaire. Mais la CMUC, qui compte 4,5 millions de bénéficiaires est handicapée par un fort effet de seuil. Or, parmi les français qui ne possèdent pas de complémentaire (environ 5% = 3 millions de personnes) 52% invoquent le prix trop élevé de la couverture (un grand nombre sont des personnes sorties des « contrats de groupe » du fait chômage ou retraite ; il est rappelé que, selon le CREDES, plus de 50% des plus de 65 ans auraient une couverture complémentaire faible ou nulle).
La répartition de la prise en charge entre les différents acteurs relève de décisions successives et de processus empiriques, sans qu’il y ait eu approche d’ensemble.
La prise en charge par l’AMO :
Elle relève de 3 mécanismes :
L’admission au remboursement, la fixation d’un tarif de responsabilité lorsque celui-ci est inférieur au prix de la prestation remboursable, la participation de l’assuré.
Ces procédures amènent à définir un panier de biens et de services médicaux, qui correspond à l’ensemble des prestations prises en charge par les régimes obligatoires.
Mais la notion de panier de soins a évolué. Il ne peut s’agir seulement de listes de produits remboursables. Il s’agit de déterminer le niveau de prise en charge d’un bien ou d’un service en fonction de celui qui les prescrit et de celui à qui il est prescrit. Ainsi, ce sont les « prescripteurs », sous le contrôle des financeurs, qui vont être amenés à déterminer de plus en plus fréquemment le niveau de prise en charge (ex : visite à domicile).
L’intervention des AMC :
Dans 3 situations :
- la prise en charge des tickets modérateurs
- les dépassements d’honoraires
- les biens ou services « hors nomenclature » (parmi lesquels le forfait hospitalier)
La prise en charge du ticket modérateur par les AMC a donc conduit à institutionnaliser de fait un mécanisme de « copaiement » AMO/AMC

2-Les objectifs d’une réforme
- permettre une meilleure prise en charge globale de tous les français, dans le cadre d’un objectif de santé publique.
- contribuer à une optimisation des dépenses
- obtenir une responsabilisation accrue de tous les acteurs du système
- améliorer et simplifier l’accès global aux soins entrant dans l’objectif de santé publique

Il faut « faire des choix et définir des priorités de façon claire et indiscutable, ce qui doit relever de la solidarité Nationale et bénéficier à ce titre d’un financement total ou partiel par des prélèvements obligatoires, ce qui peut ou doit relever d’une assurance complémentaire, ce qui peut ou doit relever d’un reste à charge financé par les ménages qui sont libres de souscrire une assurance à ce titre. »

3- Les pistes proposées : création d’une « C.M.G. » incluant A.M.O. et A.M.C. de base
2 solutions : - élargir les champs d’intervention des AMO à l’ensemble des prestations aujourd’hui servies par les AMC et qui sont indispensables à un bon accès aux soins
-entériner l’intervention conjointe des AMO et des AMC en rationalisant leurs interventions et en organisant leur coopération, sous la garantie de l’état.
Pour le rapporteur, « la première solution est illusoire, car elle entraînerait la disparition des organismes de couverture complémentaire, et l’intégration des cotisations actuellement versées aux AMC dans les prélèvements obligatoires, ce qui placerait la France en difficulté en matière de niveau de prélèvements obligatoires, par rapport à ses partenaires européens ».
La seconde solution est donc présentée comme la seule voie possible :
« La Couverture Maladie Généralisée CMG correspond à l’accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens. Elle est constituée de l’assurance maladie obligatoire AMO et de l’assurance maladie complémentaire dite de base AMCB. La définition du contenu de la couverture maladie généralisée est une compétence régalienne de l’Etat. Elle va de pair avec la fixation des objectifs nationaux de santé publique. »
Le choix politique doit être fait au plus haut niveau entre les dépenses que la Nation considère comme nécessaire qu’elle prenne en charge et celles qui « moins prioritaires », peuvent rester à charge des ménages, étant donné par la suite que ces derniers sont libres de s’assurer pour ce reste à charge, sans aide de la collectivité.
« Ce qui a été fait pour le médicament devra nécessairement être fait pour la totalité des dépenses de santé, et ce dans un très grand souci de détail. »
La définition du panier de soins de la CMG devrait intervenir après consultation large (experts, organismes de couverture maladie, usagers, partenaires sociaux, acteurs, élus…). Le Parlement vote les grands principes de la CMG. Le panier de soins est défini précisément par consultation des autorités scientifiques, concertation de l’Etat, des AMO et des AMC avec les professionnels de santé et les industriels de santé pour fixer la valeur du tarif opposable des actes et des produits de santé. Au final le gouvernement fixe par voie réglementaire les garanties offertes par la CMG. Mais de fait les contours précis relèvent de facto des prescripteurs, sous le contrôle du régulateur, en fonction de la pathologie de l’assuré par exemple.
La CMG n’a pas vocation à assurer la gratuité totale des soins. Elle est la somme des garanties offertes par L’AMO et une assurance maladie complémentaire de base. Les dépenses de santé peuvent être réparties en 4 groupes :
- Les dépenses pour lesquelles les AMO peuvent et doivent être les financeurs
- Les dépenses assurées par copaiement AMO - AMC (cas de l’actuel ticket modérateur)
- les dépenses pour lesquelles les AMC peuvent et doivent être les financeurs ;
(ces 3 catégories relèvent de la CMG)
- Les dépenses qui ne s’inscrivent pas dans l’objectif de santé publique de la Nation, et qui doivent rester à la charge des ménages (l’individu peut s’assurer individuellement.)

L’AMCB (assurance maladie complémentaire de base), incluant la CMU complémentaire, demeure cependant facultative (hormis les contrats obligatoires par accord collectif dans les entreprises) pour que les cotisations ne rentrent pas « dans la masse des prélèvements obligatoires » ; la liberté tarifaire est maintenue, mais un contrat type doit être respecté (en particulier au niveau éthique : non - sélection des risques, non - majoration pour état de santé, absence de période probatoire).
Un cahier des charges national, et son mode d’emploi, serait arrêté par l’Etat.
Cette nouvelle organisation implique une coopération nouvelle entre l’AMO et la complémentaire, fondée sur le copaiement et la corégulation.
Le cadre est constitué par le panier de soins de la CMG. Il faut alors définir ce qui relève de l’AMO et de l’AMCB. Le rapport propose qu’une structure associe AMO, AMC et représentants de l’état.
Aide à l’achat de l’AMCB :
Pour permettre la généralisation de l’accès à une complémentaire et lisser les effets de seuil de la CMU, une aide pourrait être attribuée sous conditions de ressources (sous forme de bon d’achat). Le financement en serait assuré par la suppression des avantages fiscaux et sociaux octroyés aux entreprises et aux salariés pour la souscription de contrats santé.

Eléments d’analyse
Il faut noter le paradoxe entre les propositions qui sont faites au nom d’une nécessaire réduction des dépenses de santé et le début du rapport qui affirme fortement que la croissance des dépenses de santé n’est « ni illegitime ni préjudiciable en soi » et rappelle même que Jean Bernard déclarait dans les années 80 que « considérées globalement, celles-ci peuvent être assimilées à un investissement, en raison de l’ampleur de leur apport à l’économie du pays ». Ce paradoxe peut certainement s’expliquer à la fois par la « commande » politique et par le fait que l’impasse totale est faite sur les possibilités d’améliorer le financement de la Sécu, pour permettre l’équilibre de ses comptes et ne pas réduire, voire développer la couverture de base.
L’architecture proposée par JF Chadelat, a été vivement contestée par la plupart des organisations syndicales, à l’exception de la CFDT (au prétexte d’assurer à tous l’accès à une complémentaire et favorable à la « corégulation »). La FNMF, qui s’était beaucoup avancée en ce sens (en raison principalement de la reconnaissance du rôle d’acteur de santé des mutuelles, de leur association à la définition du « panier de soins », et de la cotisation ouvrant droit à crédit d’impôt), a pris, semble-t-il, quelque distance, sous la pression de quelques unes de ses mutuelles parmi lesquelles la MGEN, qui propose un projet alternatif sous forme de contribution au 37è Congrès FNMF. Mais le rapport présenté pour le congrès de la Mutualité à Toulouse en Juin prochain, reste cependant dans une logique de corégulation et de partage des responsabilités qui pourraient amener la mutualité à s’inscrire peu ou prou dans le processus de Chadelat, et en tout état de cause à ne pas porter le fer, dans une bataille qui s’annonce difficile à l’automne.
Les grandes lignes du rapport pourraient être reprises par le gouvernement-en gommant peut-être les aspects qui déplaisent au Medef- car l’équation « augmentation des dépenses -refus d’augmenter les prélèvements » - ne peut être résolue que par un transfert des dépenses sur les individus, et parce que le transfert d’une partie des dépenses de l’AMO sur les complémentaires peut être une manière de faire apparaître une diminution des prélèvements obligatoires et déficits publics dans le cadre des critères européens. Enfin parce que les logiques qui privilégient la responsabilité individuelle au détriment des solidarités, que nous voyons à l’œuvre pour les retraites, sont celles qui permettent d’ouvrir à la concurrence et au « marché » des secteurs jusque là protégés, parce que relevant du champ de l’obligatoire et de la solidarité.
Concrètement cela se traduirait par l’établissement d’un panier de soins, dont une partie seulement relèverait de la sécurité sociale. L’autre partie resterait à la charge des complémentaires, qui devant l’accroissement de leurs charges, ne pourront qu’augmenter les cotisations et seraient de surcroît totalement instrumentalisées, au détriment de la visibilité et de la spécificité des solidarités mutualistes. La 2e conséquence est de rendre très attractif (et particulièrement lucratif pour les assurances) un 3e étage facultatif, pour ceux qui voudraient « payer plus » pour leur santé (modèle pays –bas)tandis que les plus pauvres devront se contenter du panier de base, en creusant donc encore plus les inégalités de santé, tout en obligeant les mutuelles à s’inscrire aussi sur ce créneau, avec plusieurs étages d’offres - ce qui risque de laminer les choix solidaires de celles qui, comme la MGEN, tentent encore de préserver un dispositif unique pour tous les mutualistes.

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